Bewerbung als Rauchfrei-Lotse

Ja, ich möchte Rauchfrei-Lotse werden

^* = Pflichtfelder

Mein Rauchstopp-Tag war am *

Folgende Hilfen habe ich für meinen Rauchstopp genutzt*

das rauchfrei Ausstiegsprogramm der BZgA

eine Gruppenmaßnahme (z.B. Rauchfrei Programm)

eine Einzelberatung (z.B. Coaching, Beratung durch einen Psychologen)

eine telefonische Beratung (z.B. Beratungstelefon zur Rauchentwöhnung der BZgA)

Nikotinersatzpräparate (z.B. Kaugummis, Lutschpastillen, Pflaster, Spray)

andere Methoden (bitte unten ergänzen)

Ich habe andere Methoden genutzt, und zwar

Mein größter Gewinn seit dem Rauchstopp*

Meine eigene Zuversicht, dauerhaft rauchfrei zu bleiben, schätze ich auf einer Skala von 1 (überhaupt nicht zuversichtlich) bis 10 (sehr zuversichtlich) als ein.*

Geht es um den eigenen Rauchstopp, hat jede ehemalige Raucherin und jeder ehemalige Raucher eine persönliche Erfolgsgeschichte erlebt. Schildern Sie uns Ihre in ein paar wenigen Zeilen.*

Meine Motivation, selber als Rauchfrei-Lotsin oder Rauchfrei-Lotse aktiv zu werden, würde ich so beschreiben: *

So wurde ich auf das Programm Rauchfrei-Lotsen aufmerksam: *

Meine persönlichen Angaben

^* = Pflichtfelder

Mein Name:*

Mein Geburtsjahr:*

Mein Berufsstatus:*

in der (Schul-)Ausbildung

im Studium

berufstätig

ausschließlich Hausfrau/Hausmann

arbeitslos

in Rente

Sonstiges

Sofern Sie berufstätig sind, welchen Beruf üben Sie derzeit aus?

So erreichen Sie mich (E-Mail-Adresse):*

Datenschutzerklärung:

Wenn Sie sich als Rauchfrei-Lotse bewerben möchten, benötigen wir einige personenbezogene Daten von Ihnen (siehe Fragebogen). Diese Daten werden für die Auswahl der Bewerberinnen und Bewerber benötigt. Wenn Sie als Rauchfrei-Lotse ausgewählt werden und Sie an dem Programm teilnehmen möchten, bitten wir Sie um weitere Daten wie z.B. Postanschrift, Telefonummer u.ä. Diese Daten benötigen wir zur Verwaltung, Schulung und Betreuung der Rauchfrei-Lotsen.

Für die aktiven Rauchfrei-Lotsen wird auf www.rauchfrei-info.de jeweils eine Profilseite (Steckbrief) angelegt. Dort werden folgende Daten veröffentlicht: wahlweise Benutzername oder Vorname, Geburtsjahr, persönliches Foto, persönlicher Rauchstopp-Tag, persönliche Statements zur Raucherentwöhnung („Mein größter Gewinn“, Erfolgsgeschichte, Motivation zur Tätigkeit als rauchfrei-Lotse/-Lotsin).

Alle Daten der aktiven Rauchfrei-Lotsen werden für die Dauer der Tätigkeit als Lotsin/Lotse gespeichert und genutzt.

Die Daten der abgelehnten Bewerberinnen und Bewerber werden unmittelbar nach Bekanntgabe der Ablehnung gelöscht.

Ihre Daten werden ausschließlich für die genannten Zwecke des Rauchfrei-Lotsen-Programms gespeichert und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte und/oder ein anderer Verwendungszweck ist ausgeschlossen.

Die Angabe aller zuvor genannten Daten erfolgt seitens der Bewerberinnen und Bewerber ausdrücklich freiwillig.

Mit Absendung Ihrer Bewerbung stimmen Sie der beschriebenen Speicherung und Nutzung Ihrer Daten zu.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

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